Las interacciones medicamentosas del pomelo y los prospectos

                                                                        

                                

Este artículo pretende dos cosas:

1- Informar sobre un hecho que, sorprendentemente, a pesar de su riesgo para la salud, es poco conocido: las interacciones del pomelo (Citrus x paradisi) con muchos medicamentos.

Deduzco que es poco conocida la interacción del pomelo con los medicamentos porque a pesar de no haber hecho una estadística formal, sí lo he comentado a las personas de mi círculo inmediato, y todas excepto una lo desconocían. Supongo que en otros países como Estados Unidos (el mayor productor y consumidor de pomelos) serán mejor conocidos sus efectos.

Me temo que el desconocimiento es también a otros niveles. Por ejemplo: un día en un programa de salud en la televisión un señor contó que a su mujer le estaban dando quimioterapia y que se encontraba cada día peor. También dijo que todos los días le hacía una jarra con zumo de granada y pomelo.

Si consideramos que actualmente algunas quimioterapias se dan orálmente y que la mujer tenía muchos dolores y seguramente estaría tomando otros medicamentos es probable que sufriera interacciones con el pomelo y quizás también con el zumo de granada. Ni el oncólogo ni la nutricionista del programa comentaron nada al respecto.

Hace unos años haciendo un viaje en barco por el Mediterráneo sufrí un ataque de claustrofobia. El médico me dio diacepam (Valium) diariamente, cuidadosamente regulado, pero no me dijo que no tomara pomelo. En el desayuno había zumos variados, entre ellos de pomelo que creo que tomé más de una vez.

2-Denunciar la irresponsabilidad, la falta de rigor científico y la diversidad de criterios de muchos prospectos farmacéuticos cuando informan sobre estas interacciones.

En este artículo solo pongo unos ejemplos relacionados con la lovastatina, pero se pueden encontrar múltiples prospectos de otras medicinas cuyas informaciones sobre las interacciones alimentarias son de lo más variopinto. ¡Y esto se considera información científica, y controlada por un organismo regulador!

Descubrimiento del efecto del pomelo

En 1989 un grupo de investigadores de la universidad Western Ontario en Canadá estaban estudiando las interacciones entre el alcohol y la felodipina (Plendil), un fármaco del grupo de los antagonistas del calcio, utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial y la angina de pecho.

Uno de los investigadores, David Bailey, utilizó zumo de pomelo para enmascarar el sabor del alcohol.

Comprobó que el alcohol no tenía influencia en la felodipina pero el zumo de pomelo multiplicaba entre tres y cinco la concentración de ésta en la sangre. En realidad el efecto puede ser muy variable dependiendo de las personas. Afecta sobre todo a los medicamentos que son metabolizados (transformados o degradados) en el intestino por la enzima CYP3A4 y es muy peligroso en los medicamentos que tienen un índice terapéutico estrecho, es decir que pequeñas variaciones en el medicamento pueden producir efectos secundarios graves.

El descubrimiento fue uno más de los hechos por serendipia. También fue un descubrimiento más al que al principio no se le prestó atención.

Posteriormente estudios de expertos en el metabolismo de fármacos confirmaron la interacción del pomelo o su zumo con otros fármacos. Se comprobó que algo en el pomelo inhibía una importante enzima contenida en las células del intestino. Esta enzima, CYP3A4 actúa en el metabolismo de muchos fármacos. El pomelo al inhibir esa enzima hace que se absorba más cantidad de fármaco en la sangre. Una persona que esté tomando un medicamento que se metabolice a través del mismo enzima y no haya sido informado o no se lea el prospecto puede estar corriendo un riesgo importante.

Al principio se pensó que la causa era el flavonoide naringina, que es el componente que le da el sabor amargo al pomelo. La naringina tiene poca actividad inhibitoria pero puede sufrir transformación bacteriana en el intestino convirtiéndose en parte en naringenina que es mucho más potente. Sobre el papel de la naringina y naringenina hay controversia, unos piensan que puede contribuir a la inhibición de CYP3A4 en un 10% y otros no han comprobado este efecto.

Posteriormente investigadores de la Universidad de Carolina del Norte descubrieron en el año 2006 que las sustancias principalmente responsables de la inhibición de CYP3A4 eran las furanocumarinas y entre ellas la bergamotina y la dihidroxibergamotina. Todavía se sigue estudiando la contribución de los distintos componentes del pomelo en sus efectos.

David Bailey dice que tomar una pastilla de lovastatina (un fármaco anticolesterol) con un vaso de zumo de pomelo es equivalente a tomar de 12 a 15 pastillas con un vaso de agua. El resultado puede ser una concentración tóxica del fármaco que puede provocar trastornos musculares (miopatía, rabdomiolisis), renales, e incluso la muerte.

Imaginemos una persona obesa con el colesterol alto que tenga “la feliz ocurrencia” de hacer la “dieta milagro” del pomelo para adelgazar y que esté tomando lovastatina para su colesterol. La combinación puede ser letal.

Con esto no digo que el pomelo sea malo, sino que es peligroso combinarlo con ciertos medicamentos.

Hace poco leí un trabajo del Hospital USP San Jaime de Torrevieja (Alicante), que me dejó perplejo. David Bailey había comprobado en sus estudios sobre la felodipina que el pomelo afectaba mayoritariamente al CYP3A4 del intestino pero muy poco al CYP3A4 del hígado. Los oncólogos del Hospital USP San Jaime de Torrevieja observaron en 2011 que una mujer que estaba siendo tratada con docetaxel tenía muy aumentada su concentración en la sangre. El docetaxel se utiliza en el cáncer de mama, pulmón, próstata y gástrico.La mujer tomaba diariamente un vaso de zumo de pomelo. Se comprobó que esta era la causa de la baja tasa de eliminación del docetaxel por el CYP 3A4 del hígado.

http://es.scribd.com/doc/74755747/2011-12-05-NdP-Interferencia-Del-Pomelo-Con-Docetaxel

Esta observación amplia aún más el efecto del pomelo.

La información de los prospectos sobre la interacción del pomelo

Normalmente es conveniente estar informado y leerse los prospectos. Sin embargo, a veces después de leer los prospectos y otras informaciones de organismos competentes uno acaba más confuso que cuando empieza.

Voy a poner cuatro ejemplos relacionados con la lovastatina.

1-http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a688006-es.html

“Evite beber grandes cantidades (más de un cuarto de galón o un litro al día, aproximadamente) de jugo de toronja mientras esté tomando lovastatina.”

2-http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/l032.htm

“La coadministración de lovastatina con cantidades no muy grandes de zumo de pomelo (<250 ml/dia) aumenta las concentraciones plasmáticas de la lovastatina y, con toda seguridad, elevará igualmente los niveles plasmáticos de la simvastatina, atorvastatina y cerivastatina, todos ellas sustratos de la CYP3A. Debe evitarse el consumo del pomelo durante el tratamiento con las estatinas, incluyendo la simvastatina, con objeto de evitar rabdomiólisis o miopatías.”

3-http://eurekasalud.es/prospecto-lovastatina+normon+efg+comp.+20+mg-64437

“El zumo de pomelo eleva las concentraciones de lovastatina en sangre. Debe evitarse el consumo de zumo de pomelo mientras esté en tratamiento con lovastatina NORMON.”

4-http://eurekasalud.es/prospecto-lovastatina+lareq+efg+comp.+20+mg-63329

En este prospecto las interacciones con alimentos no se nombran.

¿Con cuál nos quedamos? ¿Con el litro o con menos de cuarto? ¿O escogemos el prospecto 4 y nos ponemos morados de pomelo? ¡Como no dice nada!

Según mi opinión son correctos el 2 y el 3 que aconsejan evitar el zumo de pomelo.

Otras veces la información es tan imprecisa como la siguiente sacada de otro prospecto: “Evite tomar este medicamento con más de uno o dos pequeños vasos de zumo de pomelo, debido a que en grandes cantidades, el zumo de pomelo puede alterar los efectos de atorvastatina cinfa”. ¿Cuanto pesa el contenido de un vaso pequeño? ¿150 gramos? Si es así con dos vasos ya se está tomando una cantidad considerable y con probables efectos sobre la cantidad de fármaco absorbida.

Otro alimento con efectos similares al pomelo es la naranja amarga (Citrus aurantium). La mermelada de naranja amarga me parece una delicia, sin embargo su consumo con fármacos puede ser peligroso. Además contiene sinefrina y otros alcaloides cuyos efectos no son bien conocidos.

Respecto de la naranja amarga no se dice nada en los prospectos, a pesar de que la mermelada suele ser un alimento de uso habitual en algunos países como El Reino Unido. En otros, como Méjico, se comen las naranjas amargas con sal y salsa picante. Según David Bailey las mermeladas de naranja amarga pueden producir interacciones clínicamente relevantes.

El pomelo es un híbrido de naranja dulce con pampelmusa (Citrus grandis o Citrus maxima) . Este en ingles recibe distintos nombres entre ellos pomelo o pummelo. Lo que nosotros llamamos pomelo en inglés es grapefruit.

Al pomelo y la naranja amarga hay que añadir la pampelmusa y la lima que tienen efectos parecidos a ellos.

Hay una gran cantidad de fármacos a los que afecta el pomelo entre los que podemos citar:

-Bloqueadores de los canales del calcio utilizados contra la hipertensión y los problemas de corazón: felodipina, nifedipina y similares.

-Fármacos contra el colesterol, atorvastatina, lovastatina, simvastatina .

-Fármacos para la ansiedad y para conciliar el sueño como el diacepam, triazolam, buspirona.

-Fármacos para el corazón como amiodarona y quinidina.

-Inmunosupresores como la ciclosporina, sirolimos y tacrolimos.

-Viagra y muchos otros.

Lo mejor es seguir el consejo de Richard Kim profesor de Medicina y Farmacología de la Universidad de Vanderbil:

"El consumo de jugo de pomelo es un tema relevante, especialmente para los mayores que son los que más toman drogas que se ven afectadas por este jugo. Si uno está tomando múltiples medicinas o ha cambiado a una medicación recientemente, debería tener particular cuidado. Lo más fácil de hacer en estas circunstancias es tomar la medicina con agua y evitar completamente los jugos”.

Para complicar aún más las cosas, en agosto de 2008 con motivo de la 236 reunión de la Sociedad Americana de Química celebrada en Filadelfia, David Bailey dio a conocer nuevos estudios que demuestran que los zumos de pomelo y también los de naranja y manzana si se toman simultáneamente con algunos medicamentos pueden bajar su concentración en la sangre. Lo hacen inhibiendo un transportador, el OATPA1A2 que se encarga de llevar los medicamentos del intestino a la sangre.En el caso del pomelo el causante de la inhibición sería la naringina, y en la naranja la hesperidina . No se sabe que causa el efecto en la manzana.

Este estudio es relativamente reciente y no vamos a profundizar más en él, hasta que se hagan más comprobaciones.

Nota añadida el día 2 de noviembre de 2014

Ayer hablé con mi vecino, Juan, y me comentó que estaba tomando habitualmente zumo de pomelo. Cuando le comenté sus interacciones con bastantes medicamentos se sorprendió de que los médicos no le hubieran dicho nada. También me dijo que había pensando recomendar su consumo a su padre, que  tiene problemas de corazón y que probablemente esté tomando medicamentos que interaccionen con el pomelo.  

Bibliografía

http://books.google.es/books?id=6MSRviXlDtAC&pg=PA267&lpg=PA267&dq=david+bailey+grapefruit&source=bl&ots=UJDJz0d1x

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1873672/

http://www.healthcentral.com/peoplespharmacy/pp_guides/PDF/gfruit02.pdf

http://www.eurekalert.org/pub_releases/2008-08/acs-nrt072308.php

Los antidepresivos, los tranquilizantes y el PSA: una anécdota personal. Parte 2

Introducción

En la primera parte de este artículo comenté que había dos vías de investigación diferentes, la neurológica y la química, que condujeron respectivamente a un mejor conocimiento del sistema nervioso y al descubrimiento de los medicamentos de la mente.

En la década de 1950 ambas vías confluyen e interaccionan. Los medicamentos de la mente permiten entender mejor como funciona el sistema nervioso y este conocimiento posibilita a su vez mejorar o diseñar nuevos medicamentos.

En esta segunda parte señalo algunos hitos que condujeron al descubrimiento de los medicamentos de la mente, comento los primeros antidepresivos y tranquilizantes y continúo con mi anécdota personal.

El camino de la química

Entre los primeros logros químicos podemos considerar el dominio del fuego que permitió la cocción y transformación de los alimentos y otras sustancias. El invento de la cerámica y posteriormente del vidrio. La extracción del cobre, estaño, arsénico, oro, plata, hierro y la creación de aleaciones.

Los conceptos teóricos empezaron con los filósofos griegos (Leucipo y Demócrito y su teoría atómica), Aristóteles etc.

La alquimia basada en el experimento, dominó del siglo III a. C. hasta finales del siglo XVI.

El médico George Agrícola se interesó por los minerales como posible fuente de fármacos y en 1556 publicó De re metallica.

Robert Boyle aplicó el método científico en sus experimentos y en 1661 escribió El químico escéptico que se considera el inicio de la química científica.

En el siglo XVIII la química alcanzó su mayoría de edad con Lavoisier. Su constante desarrollo posterior condujo finalmente a la síntesis de sustancias con propiedades farmacológicas. El desarrollo de la química en relación con la farmacia y la medicina lo podemos considerar como una faceta dentro de la química general.

En este sentido, la alquimia, a partir del alquimista árabe Jabir ibn Hayyan (siglos VIII y IX) tomó dos caminos:

1-El camino mineral, que trataba de obtener la trasmutación de los metales en oro y,

2-El camino médico, que trataba de obtener la panacea universal que curara todas las enfermedades.

En esta última dirección destacaron los médicos Al Rhaces (siglos IX y X) y Avicena (siglos X y XI).

En el siglo XVI, Paracelso decía que el fin de la alquimia era producir sustancias que curaran las enfermedades. Hasta entonces la mayoría de sustancias curativas eran plantas o extractos de plantas, pero él preconizó la utilización de sustancias minerales. Utilizó el mercurio en el tratamiento de la sífilis. Sin embargo, no fue el primero, ya que en 1502 lo había utilizado Jacob Carpensic con el mismo propósito. Con Paracelso se inicia una nueva medicina y una nueva farmacia. Paracelso ya pensaba que las enfermedades de la mente se podían curar con un medicamento específico.

En 1828 el médico alemán Wöhler sintetizó urea (un compuesto orgánico) a partir de cianato de amonio dando fin a la doctrina del vitalismo que suponía la existencia de una fuerza vital en los organismos vivos. Hasta entonces se pensaba que las sustancias orgánicas no podían sintetizarse a partir de las inorgánicas.

En 1845 Kolbe sintetizó acido acético.

En la década de 1850 Berthelot sintetizó diversas sustancias orgánicas: alcohol etílico, alcohol metílico, metano, benceno y acetileno.

El mayor impulso para la síntesis de sustancias tiene un origen curioso, proviene del colonialismo británico. En la década de 1850, a menudo llegaban barcos provenientes de la India y Egipto, cargados de balas de algodón, a los puertos ingleses. Esto dio lugar al desarrollo de una gran industria textil y también a una gran necesidad de tintes.

En 1856, Perkin, de 18 años, descubrió el primer colorante sintético, la púrpura de anilina, cuando intentaba obtener quinina (la sustancia obtenida de la corteza del quino empleada para la malaria) a partir de la anilina.

Los descubrimientos de Kekulé de las formulas estructurales facilitaron mucho la creación de compuestos, no por azar, como había sido el descubrimiento de Perkin, sino de una forma deliberada, introduciendo métodos para alterar las moléculas.

Las industrias de los colorantes alcanzaron su apogeo en Alemania. Además de los colorantes, se crearon multitud de moléculas que en principio no tenían utilidad práctica: amidas, alcoholes, alcaloides, fenoles, bromuros etc.

En 1878 Paul Ehrlich empezó a utilizar colorantes para teñir tejidos animales con objeto de poderlos observar mejor al microscopio. Sorprendentemente, se dio cuenta de que las tinturas no teñían indiscriminadamente sino que tenían afinidad por determinadas estructuras, dejando otras intactas. En 1882 encontró un tinte específico para las bacterias de la tuberculosis. El desarrollo de estas observaciones le condujo finalmente a la idea de la “bala mágica” contra los microbios y al descubrimiento en 1907 del “rojo tripan” contra los tripanosomas de la enfermedad del sueño. Posteriormente hizo ensayos con distintos compuestos de arsénico hasta que en 1909 se comprobó que el compuesto 606 era eficaz contra las espiroquetas (Treponema pallidum) de la sífilis. La denominó Salvarsan (arsfenamina). Fue la primera medicina sintética que curaba una enfermedad infecciosa.

En 1883 Bernthsen sintetizó un colorante, la fenotiacina, al que en esos momentos no se le encontró utilidad terapéutica, pero que posteriormente y por medio de modificaciones dio origen a distintos medicamentos con propiedades nuevas: anhistamínicas, hipnóticas, relajantes etc. Entre estas medicinas destacan la prometacina, la dietacina y finalmente la clorpromacina, el primer medicamento de la locura, que revolucionó la psiquiatría. 

De forma simplificada vamos a destacar lo que hizo posible este descubrimiento:

- En primer lugar estaba el laboratorio Spécia, al mando del cual se encontraba Charpentier, que sintetizaba las sustancias que después eran probadas.

- Existía un problema: la medicina había resuelto dos de los inconvenientes principales de las operaciones quirúrgicas, el dolor y la infección, mediante la anestesia y la antisepsia, pero quedaba un tercero, el choque quirúrgico o anestésico. A menudo el cirujano comunicaba que la operación había sido un éxito, pero que el enfermo no había podido resistir el shock quirúrgico o el anestésico.

- Había una hipótesis que era falsa: se pensaba que el choque quirúrgico hacía que las células liberaran histamina. Se sabía que la histamina provocaba hipotensión.

- Un cirujano naval francés, Laborit, con sede en Túnez, trataba de resolver el problema haciendo combinaciones de fármacos que disminuyeran las cantidades de anestésicos, que resultaban muy tóxicos. En una de sus primeras combinaciones utilizaba el Dolosal (un morfínico de síntesis) y un antihistamínico, la prometacina, de nombre comercial Fenergal. En 1949 escribió un libro “La anestesia facilitada por los sinérgicos medicamentosos” en el que daba cuenta de sus hallazgos. Con sus combinaciones intentaba bloquear el sistema nervioso vegetativo que se consideraba el culpable de los estados de shock.

- En 1947-48 el laboratorio Spécia había sintetizado un curare, Flaxedyl, y había encargado al anestesista Pierre Hugenard que lo probara. Este había leído algunos artículos de Laborit sobre los curares y se puso en contacto con el para pedirle información. Posteriormente Laborit fue traslada a Paris y los dos empezaron a colaborar juntos.

- Los curares se utilizaban en la anestesia para relajar los músculos y disminuir la necesidad de anéstesicos. Al principio se utilizaban los curares producidos por los indios del Amazonas, que eran difíciles de conseguir y de purificar. Posteriormente se empezaron a sintetizar. Los curares los utilizaban los indios para envenenar las flechas con las que cazaban, pero no eran tóxicos por via oral. Por eso se podían comer la caza sin problemas.

Laborit sugirió a Huguenar que utilizara la dietacina (Diparcol), otra fenotiazina de Spécia que se estaba utilizando para el Parkinson.

- En 1950 Huguenard utilizó el Diparcol junto con Dolosal en una operación de nariz de una enfermera. Lo llamó coctel lítico Dip-Dol. El resultado fue extraordinario, la enfermera había estado relajada e indiferente. Comentó que había notado los martillazos y tijeretazos pero que no le había importado.

- Laborit todavía no estaba satisfecho y quería algo más fuerte. El laboratorio Spécia le facilitó el compuesto 4560 R.P. que había sido sintetizado por Charpentier en diciembre de 1950. Se comprobó que la clorpromacina (nombre comercial Largactil) potenciaba todos los analgésicos. Por ejemplo si antes se utilizaban tres inyecciones de morfina ahora era suficiente con media. Huguenard y Laborit lo consideraron un estabilizador neurovegetativo.

- Finalmente fue el psiquiatra Pierre Deniquer, ayudante del profesor Jean Delay quien se dio cuenta del papel específico del Largactil en las psicosis. Para ello lo utilizó solo y en concentraciones de 4 a 6 veces superiores a las utilizadas por Huguenard y Laborit. En 1952 Deniquer y Delay publicaron seis informes sobre más de 40 observaciones de psicosis tratadas con Largactil.

La reserpina fue el segundo neuroléptico (antipsicótico) descubierto después de la clorpromazina. Primero se extrajo de la Rauwolfia serpentina y después se produjo por síntesis. Al principio se utilizó para tratar la hipertensión hasta que Nathan S. Kline que trataba personas deprimidas en el hospital Rockland State University de Nueva York comprobó que algunas de esas personas habían sido tratadas con extractos de Rauwolfia o reserpina para la hipertensión. Hizo ensayos en psicosis y publicó sus observaciones en 1957.

Los antidepresivos.

Los antidepresivos y los tranquilizantes se utilizaron inicialmente para otros propósitos hasta que se observaron sus efectos específicos en la depresión y en la ansiedad.

En 1955 se estaba utilizando la isoniacida para tratar la tuberculosis para evitar los efectos dañinos de la estrectomicina sobre el oído y debido a la aparición de cepas resistentes. Se observó que además de sus efectos sobre la tuberculosis, las personas tratadas se encontraban eufóricas y excitadas. Otra sustancia, la iproniacida se vio que tenía efectos aún más potentes. El psiquiatra americano Nathan S. Kline la propuso para tratar la depresión. Se comercializó en 1957. Se vio que antagonizaba los efectos de otro fármaco, la reserpina.

Posteriormente se comprobó que la reserpina casi vaciaba los neurotransmisores cerebrales de conejos, ratas, ratones etc. y que la iproniacida los aumentaba. Finalmente se descubrió que la iproniacida inhibía una enzima, la monoaminoxidasa, encargada de destruir los neurotransmisores cerebrales (monoaminas). A la iproniacida y similares se les llamo IMAO (inhibidores de la monoaminoxidas). Actualmente casi no se utilizan debido al llamado “efecto del queso”. Este consiste en que el queso y muchas otras sustancias contienen tiramina que al tomarse junto con los IMAO pueden originar una grave crisis hipertensiva.

Los laboratorios R. S. Geigy de Basilea estaban intentando encontrar derivados de la prometacina, con menos efectos hipnóticos. Una de estas sustancias, la imipramina, fue probada por el medico suizo Ronald Khun, que observó que había perdido sus efectos antihistamínicos y hipnóticos y adquirido propiedades nuevas. En 1957 publicó sus hallazgos en los que afirmaba que la imipramina curaba la depresión en 3/4 a 4/5 de sus pacientes. A la imipramina y derivados se les conoce como antidepresivos tricíclicos.

El litio y la enfermedad bipolar

El médico australiano John Cade descubrió los efectos del litio en la enfermedad bipolar (antes psicosis maníaco depresiva). Publicó su descubrimiento Sales de litio en el tratamiento de la agitación psicótica en 1949 en la revista Medical Journal of Autralia.

Una muerte accidental, el escaso interés de las farmacéuticas debido a que el litio era un mineral que no se podía patentar y otras circunstancias lo hicieron caer en el olvido.

El psiquiatra danés Mogen Schou consiguió de nuevo su reconocimiento en la década de los 60. La FDA lo aprobó en 1970.

Sorprendentemente aún no se sabe bien como actúa.

Para mí, el que un oligoelemento como el litio tenga un papel tan fundamental en la enfermedad bipolar, muestra lo complejo de las enfermedades mentales, la importancia de los nutrientes y el escaso conocimiento de cómo actúan.

Los tranquilizantes

Hasta mediados de los 50 del siglo XX los únicos fármacos utilizados contra la ansiedad fueron los bromuros y barbitúricos.

El primer medicamento comercializado como ansiolítico fue el meprobamato en 1954.

La primera benzodiacepina fue el clordiacepósido que se sintetizó en 1957 y se comercializó en 1960.

Segunda visita al psiquiatra

Después de la visita al psiquiatra pasamos unos dos meses con altibajos. La nueva doctora de cabecera no encontraba los informes del psiquiatra entre un montón inmenso de papeles. ¡Yo pensaba que estábamos en la era de la informática y las comunicaciones!

¿No sería más fácil apuntar lo importante en la ficha del paciente y que todo especialista pudiera consultarla por ordenador?

Al fin, después de intentar contactar varias veces por teléfono sin resultado me acerqué al Centro de Salud Mental. Después de mucho insistir conseguí que me recibiera el psiquiatra y me indicó un plan paulatino para la sustitución del escitalopram por la venlafaxina.

La dosis de las dos últimas semanas serían :

Penúltima semana: 10 mg de escitalopram y 75 mg de venlafaxina.

Última semana: 0 de escitalopram y 150 de venlafaxina.

Empecé a tomar 75 mg de venlafaxina y me desapareció el malestar del estómago pero empecé a orinar con dificultad. Cuando fui al médico de cabecera la siguiente semana tenía que bajar el escitalopram a cero y aumentar la venlafaxina a 150 mg. Le comenté mis temores a tomar más venlafaxina, ya que si con 75 orinaba mal, con 150 a lo mejor no orinaba. Me preguntó que cuándo tenía cita con el psiquiatra. Le contesté que sólo tenía cita con la psicóloga y que intentaría por medio de ella contactar con el psiquiatra. Así lo hice y me dijo el psiquiatra que podía seguir con 10 de escitalopram y 75 de venlafaxina pero los efectos se me irían pasando y cuando me ocurriera sería mejor pasar a 150 de venlafaxina. Me sorprendió que cuando le dije los efectos que me producía me comentara que no había tenido ningún paciente con esos síntomas, cuando en el prospecto pone que es muy corriente. ¿Será que los pacientes no lo cuentan?

Con el tiempo pasé a venlafaxina 150 y mis dificultades para orinar aumentaron, lo cual unido a la visita al urólogo me hizo volver a la medicación anterior.

Segunda visita al urólogo.

Unos días antes del análisis de sangre estuve restringiendo un poco la alimentación y haciendo footing, pensando que me favorecería y me bajaría el PSA. Sorprendentemente lo tenía más alto, 4.8.

Le comenté que cuando me hice el análisis estaba tomando 10 mg de escitalopran y 0.75 mg de venlafaxina y los problemas que me causaba. Me dijo que quizá me produjeran congestión. Esperaría al próximo análisis para ver si me hacía la biopsia. En mi primera visita me había dicho que los antidepresivos y tranquilizantes que tomaba no aumentaban el PSA.

Me parecía raro que algo tan sensible como el PSA que se altera por diversos factores: alimentos, medicamentos, infecciones, enfermedades, actividad sexual etc., no fuera afectado por la congestión.

Como estaba bastante asustado consulté en internet el Vademécum de la venlafaxina y decía que podía producir prostatitis y agrandamiento de próstata. Me quedé algo más tranquilo pensando que esa podía ser la causa de la subida del PSA.

En el libro de segundo de bachillerato de mi hijo había leído una cosa curiosa: si se somete a ratas adultas a tratamiento con fenobarbital, un barbitúrico que estimula la proliferación de las células hepáticas, aumenta el tamaño del hígado. La supresión posterior del fenobarbital hace que el hígado recupere en una semana prácticamente todo su tamaño. Esto me hizo pensar si podría suceder algo parecido con la venlafaxina y la próstata.

Aunque los análisis de PSA son cada vez menos aconsejados, una subida de 0.7 en cuatro meses es muy sospechosa. En el primer análisis sólo tomaba 20 mg de paroxetina. En el segundo 10 mg de escitalopran y 0.75 mg de venlafaxina. En ambos casos tomaba también alprazolan.

En mi trabajo tenía un análisis dentro de unos días y no estaba dispuesto a esperar cuatro meses a los análisis para el urólogo. Aunque el médico de cabecera no me lo había aconsejado, empecé a dejar paulatinamente los medicamentos. Después de unos diez días sin tomarlos me hice el análisis. Tenía 4.1, con lo que me quedé más tranquilo.

Cuando empecé a escribir este artículo intenté consultar de nuevo lo que había leído en el Vademécum sobre la venlafaxina y su influencia en la prostatitis y agrandamiento de próstata pero no conseguí encontrarlo.

Aunque el resultado de mi análisis apunta hacia mi sospecha, es poco significativo y puede haber ocurrido por otras causas. Necesito hacer más pruebas.

Si alguien está tomando venlafasina, duloxetina o similares, quizás pueda aportar alguna información.

Espero tenerlo más claro en el próximo post. Deseo aclarar, para que no haya malas interpretaciones, que aunque el resultado confirmara mis sospechas, no sería ninguna prueba científica pero sí crearía una duda razonable.

Bibliografía.

SIDDHARTA, Mukherjee. El emperador de todos los males, Santillana Ediciones Generales, S.L., Madrid,2011.

http://www.librosmaravillosos.com/brevehistoriaquimica

Los antidepresivos, los tranquilizantes y el PSA: una anécdota personal. Parte 1

A primeros de agosto de 2011 me diagnostican claustrofobia y depresión. Como  había tenido claustrofobia unos tres años antes, la médico de cabecera me puso el mismo tratamiento anterior: alprazolam y paroxetina.

El  alprazolam es un tranquilizante,  de efecto  rápido  del grupo de las benzodiacepinas, que se utiliza sobre todo para la ansiedad, fobias y trastornos de pánico.

La paroxetina es un antidepresivo del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en las sinapsis de las células nerviosas del cerebro.

Una neurona o célula nerviosa se compone de un cuerpo celular y unas prolongaciones o neuritas entre las que se distinguen las pequeñas y, generalmente  abundantes y ramificadas, llamadas dendritas y una única y larga denominada cilindro eje o axón. Se denomina sinapsis al modo de comunicación de una neurona con otra  o con un músculo o glándula. La separación entre neuronas o espacio sináptico es de unos 20 nanómetros.

En el dibujo inferior se pueden ver una neurona típica y una sinapsis con sus características principales.

El impulso nervioso va de las dendritas al cuerpo de la neurona donde se interpreta y del cuerpo celular al axón. Este impulso nervioso se produce por despolarización de la membrana y es de naturaleza eléctrica. Sin embargo debido al espacio sináptico existente entre las neuronas la comunicación entre ellas o entre una neurona y un músculo o glándula se produce mediante sustancias químicas denominadas neurotransmisores. Estos se acumulan en vesículas en la parte terminal del axón o zona presináptica.

Cuando a esta zona llega el impulso nervioso (eléctrico)  hace que se abran los canales de calcio y  provoquen la unión de las vesículas con la membrana presináptica, la ruptura de las vesículas y la expulsión de sus neurotransmisores en el  espacio sináptico. En la dendrita (zona postsináptica) existen receptores para estos neurotransmisores. Su acoplamiento abre canales iónicos o de otro tipo que provocan la despolarización de la membrana de la dendrita y trasmiten el impulso eléctrico. Los neurotransmisores no captados pueden ser destruidos por enzimas, recaptados por la membrana presináptica, acoplarse en autorreceptores presinápticos, etc.

Los neurotransmisores son producidos en el soma o cuerpo celular de la neurona, o en la propia terminación presináptica del axón, a partir de precursores químicos aportados por la  alimentación y liberados por la sangre en el tejido nervioso. Los psicofármacos ( fármacos del cerebro) actúan modificando algún paso del metabolismo de los neurotransmisores, síntesis, transporte, almacenaje, transmisión sináptica y destrucción o recuperación postsináptica.

Además de las sinapsis químicas, existen también las sinapsis eléctricas, en que la separación entre neuronas es de tan solo uno o dos nanómetros.

¿Como se llegó históricamente al empleo de los antidepresivos y tranquilizantes y al descubrimiento, funcionamiento y efecto de los neurotransmisores y del Sistema Nervioso?

Por dos caminos de investigación independientes, el neurológico y el químico.

Camino neurológico. Algunos hitos históricos.

Una de las ideas que tardaron en aceptarse fue que el cerebro era el centro de las funciones psíquicas.

En el papiro Smith, copiado hacia el 1600 a. de C. de un original anterior (2500-3000 a. de C.) se relacionan 17 lesiones de cerebro y médula con lesiones funcionales del cuerpo.

En la cultura occidental se suele considerar  a Alcmeon de Crotona (c.500 a.C.) como el primero que consideró el cerebro como el centro de la sensaciones y de la vida psíquica. Dijo que los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato y gusto) estaban unidos al cerebro a través de vías de comunicación huecas (poros) por las cuales circulaban las sensaciones. Su obra “Sobre la naturaleza” se ha perdido.

En el Corpus Hippocraticum no se menciona a Alcmeón, sin embargo Max Wellmann dice que “El morbus sacro” fue escrito por algún discípulo de aquel.

Demócrito conocía los escritos de Alcmeón y tambíen consideraba el cerebro como centro de las sensaciones. Lo sorprendente es que Aristóteles que conocía bien las ideas de Alcmeón, volviera a situar en el corazón las sensaciones y el pensamiento.  Al cerebro lo consideraba un órgano refrigerador de la sangre.

Los médicos alejandrinos Herófilo y Erasístrato (alrededor  del siglo III a. de C.) volvieron a situar las facultades psíquicas en el cerebro. La mayoría de sus escritos se han perdido.

Finalmente Galeno en el siglo II expuso su teoría sobre el cerebro y los nervios, basada sobre los descubrimientos de los alejandrinos, que perduró durante toda la Edad Media y parte del  Renacimiento.

El cerebro era el centro de la vida sensitiva y el cerebelo de la vida motora.

Los nervios eran huecos y tenían doble función, sensitiva y motora.

Los espíritus animales producidos en el cerebro (en los ventrículos) se movían por los nervios y producían las sensaciones.

Descubrió el nervio que inerva la laringe y provoca la fonación. También  comprobó que al seccionar la médula de animales por distintos puntos se afectaban diferentes funciones corporales.

En 1791 Luigi Galvani observó que ancas de rana que tenía colgadas sobre ganchos de cobre en un balcón de hierro se contraían como si estuvieran vivas. A partir de esta observación y de otras pruebas que realizó llego a la conclusión de que los nervios son recorridos en toda su extensión por una corriente eléctrica que llega hasta las terminaciones nerviosas que están en contacto con el órgano-receptor  provocando en éste una respuesta. Por ejemplo, Galvani comprobó que si  aplicaba una corriente eléctrica sobre el nervio motor de una pata de rana, la pata se flexionaba sobre el muslo.

En 1838 el botánico Matthias Schleiden afirmó que los vegetales son agregados de células .Al año siguiente Theodor Schwann dijo que existe un principio general de construcción para todas las producciones orgánicas y este principio es la producción celular.

Virchow desarrolló estas ideas y creo la teoría celular basada en dos dogmas fundamentales:

El cuerpo humano esta constituido por células.

Toda célula procede de otra célula (omnis cellula e cellula).

Publicó sus ideas en una serie de  veinte capítulos  publicados en forma de libro en 1858:”Patología celular basada sobre Histología  patológica y fisiológica”

Ramón y Cajal  hizo una serie de descubrimientos entre los años 1888 y 1892 que se conocen como doctrina o teoría de la neurona:

La neurona es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso.

Las neuronas son unidades discretas, que no forman tejidos continuos,  ni están unidas entre ellas como sostenía la teoría reticular defendida por Camilo Golgi.

La polarización dinámica de las neuronas hace que la excitación nerviosa se propague desde las dendritas al cuerpo celular y de éste al axón.

La dendrita  fue llamada así por William  His en 1889. Valdeyer en 1891 denominó la neurona y, en 1897 Sherrington la sinapsis.

Ramón y Cajal y Camilo  Golgi recibieron el Premio Nobel de Medicina en 1906 por sus trabajos sobre el sistema nervioso. Los dos habían estudiado el sistema nervioso utilizando las mismas técnicas (Golgi  había inventado la tinción argéntea y Cajal la había perfeccionado) y similares herramientas y habían llegado a conclusiones opuestas. La razón de esta discrepancia es que los microscopios ópticos no podían observar las sinapsis que tienen unos 20 nanómetros de espesor.

No se pudo ver la hendidura sináptica hasta el invento del microscopio electrónico. La primera microfotografía de una sinapsis se publicó en 1955 por Palay  y  Palade.

En 1921 Otto Loewi  demuestra que la comunicación entre la neurona motora y el órgano efector se realiza mediante una sustancia química. En 1936 recibió el Premio Nobel de Medicina junto con Henry Dale  por sus descubrimientos de la excitación y transmisión química de los impulsos nerviosos.

En 1954 la farmacóloga británica Marthe Vogh  descubre el primer neurotransmisor cerebral, la noradrenalina.

En el siglo XX y en lo que va del XXI se han realizado multitud de descubrimientos sobre el sistema nervioso.

Sin embargo, a  pesar de los extraordinarios progresos de la neurología, los descubrimientos de los medicamentos antipsicóticos en la década de 1950  fueron consecuencia del progreso de la química. Antes de analizar este segundo camino de investigación, volvamos a mi historia.

Entre los múltiples efectos del alprazolam y la paroxetina me voy a fijar en dos: el aumento en la necesidad de orinar y una sensación difícil de definir, mezcla de angustia, dolor, náusea, atenazamiento  en la boca del estómago (epigastrio).

A partir de su consumo pasé de levantarme a orinar una vez o ninguna por la noche a dos o tres veces. Como los tomé juntos no sé la contribución de cada uno. Si leemos el prospecto cualquiera de los dos puede provocarlo.

La sensación en la boca del estómago me la producía sin duda ninguna la paroxetina. Solo sentía alivio cuando por la tarde, después de tomar media o una pastilla de alprazolam y saltándome la recomendación, la acompañaba con una o dos copas de cerveza o vino.

La psique, o la mente o la conciencia tiene una idiosincrasia especial. Cuando tienes un daño físico en un órgano generalmente te duele ese órgano, sin embargo cuando te duele ”el alma” lo sientes en  la boca del estómago o se te hace un nudo en la garganta o se te oprime el pecho. Lo lógico sería sentirlo en el cerebro.

No me hagáis mucho caso, porque mi psique está un poco tocada.

En teoría, el malestar en la boca del estómago va disminuyendo con el tiempo, sin embargo, yo seguía igual. Alguien me aconsejó que tomara omeprazol, pero yo que por mi afición a la nutrición conozco los peligros de las interacciones de los alimentos o hierbas con los medicamentos (por  ejemplo el pomelo o la hierba de san Juan) y  también de los medicamentos entre si, consulto el prospecto de omeprazol y veo que puede aumentar los efectos de las benzodiacepinas, con lo que decido esperar a la visita médica. Me atiende otra médica (no estaba mi doctora)  y me aconseja que pruebe con escitalopram. Empiezo con 10 miligramos y a los cuatro días me desaparece el malestar del epigastrio. Poco después me vuelvo a sentir mal y vuelvo a mi doctora. Me sube el escitalopram a una pastilla de 20 mg y me receta omeprazol. Pronto empiezo a sentir un dolor  en el estómago, diferente al que me produce el  escitalopram y decido tomar el omeprazol un día sí y dos no.

El 10 de octubre me decido a coger el autobús y voy a ver a un psiquiatra particular.

Paso por un pasillo estrecho a un salón. Cuando se va la persona que está esperando, me acerco a una ventana, aparto las cortinas y me encuentro con un gran paredón de ladrillo. ¡Parece que este psiquiatra es partidario de la técnica de inmersión!

Su despacho, sin embargo, tiene un gran ventanal y me encuentro a gusto. Le comento que su salón es un poco claustrofóbico y me dice que nadie se ha quejado, con lo que deduzco que yo debo estar muy mal, y eso que hoy tengo un día bueno.

- La otra ventana del salón da a un patio muy bonito -me comenta- .

- Con la otra no lo intenté.

Le cuento lo que me pasa y lo que estoy tomando. Me  dice que los médicos de cabecera saben poco de esto. Me aconseja que tome imipramina retard 75 mg. Le pregunto si tiene efectos secundarios y me contesta que muy pocos y que además me puedo seguir tomando las dos cañas habituales.

- La imipramina es un medicamento menos purificado que los actuales y te servirá para la depresión y la agorafobia, ahora ésta comprende la claustrofobia.

- Ya lo sé, y es curioso porque a mí me da miedo entrar en casa y a muchos agorafóbicos les da miedo salir de ella.

- A veces me vienen representantes de farmacéuticas con un nuevo producto y me dicen: tiene el 80 % de efectividad de la imipramina. Yo les contesto: para que quiero el 80 si ya tengo el 100.

Le comento que me ha dicho la doctora que el escitalopram es el que cura y el alprazolam es sintomático. Me dice que todos son sintomáticos. Le pregunto si no me faltará algún neurotransmisor y me dice que no, que yo no tengo ningún trastorno. Achaca mis problemas en parte a no saber pensar. Me comenta que es algo que debería ser obligatorio en la escuela. Estoy completamente de acuerdo.

- Si  no tengo ningún problema químico y me dan un ISRS y me siento mejor, ¿como se explica esto?

- Porque te bloquea las emociones.

- Entonces, ¿por qué los psicóticos se curan con los neurolépticos?

- Porque ellos si tienen un trastorno químico.

Le cuento que estoy haciendo relajación y visualización y también EMDR y EFT por mi cuenta y me dice que hay cientos de métodos válidos. Posteriormente me entero que el EMDR y la EFT no han demostrado su validez científicamente. Es curioso porque no creo que haya ningún centro privado que no los emplee.

- Cuando estoy con la crisis, siento miedo del infierno. ¿Es posible que sea por el miedo que nos infundió la religión de pequeños? Yo tengo claro que las religiones y el infierno son inventos de los hombres, pero respecto a Dios siempre queda la duda. ¿Se me quitará ese miedo?

-  Respecto a las religiones estoy de acuerdo contigo. Cuando mejores seguro que se te quitan esos miedos.

Me dice que un tratamiento psicoterapéutico sería largo y no cree que yo esté dispuesto a seguirlo. Me recomienda un libro y hacer algún curso de relajación y otras técnicas.

Vuelvo a la “cárcel” de Canillejas y continúo arrastrándome entre las plazas de Eurípides y la de los Yonquis (plaza Céfiro) y pateando las calles. Tengo acatisia, solo estoy “menos mal” andando o tumbado. Distintas causas producen los mismos efectos. Es difícil saber si son los medicamentos o la propia ansiedad lo que me la provoca.

Mi empatía y mi percepción de las desgracias aumenta. Me identifico con el perro al que se le doblan las patas traseras, su dueño lo pone en pie y a los pocos pasos se le vuelven a caer. Me meto en la piel del señor de la silla de ruedas, de la niña que grita y del viejo que no puede sentarse sin ayuda. Es un sentimiento inútil, porque no ayuda al otro, y a mí me atormenta.

Por fin el día 26 de octubre tengo cita con el psiquiatra de la Seguridad Social . Me sube la dosis. Le comento que tengo miedo de engancharme al alprazolam y me dice que no me preocupe, que estoy tomando la dosis de un niño. Me comenta que si  no me recupero habría que probar con la venlafaxina.  Le cuento la recomendación de la imipramina y me dice que tiene muchos efectos secundarios.

Cuando me sube el escitalopram  a 30 miligramos (con opción a subir más), le comento  que en el prospecto no recomiendan subir de 20. Me dice que los americanos son unos exagerados. Me pide cita para la psicóloga y me dice que enviará los informes al médico de cabecera. Mi relación con el psiquiatra ha terminado.

Me he hecho un análisis y tengo 4.1 de PSA (antígeno prostático específico).

Tacto rectal bien. Me dice el  urólogo que si dentro de 4 meses me ha subido me tendrá que hacer una biopsia. Me manda un ecografía.

Me da una hojita “Consejos higiénicos para el cuidado de la próstata”. Leo: "Su problema, más que una enfermedad, es una consecuencia de la evolución lógica a través de los años del  varón”.

¿Evolución lógica? No creo que tenga lógica ninguna. La hiperplasia de próstata y el aumento de PSA sería lógico si aumentara también la producción de semen con los años, pero no parece ser el caso. También es verdad que con los años crecen los pabellones auriculares y no mejora, que sepamos, la audición.

Me surge una pregunta, y ésta ya en serio. La hipertensión se ha considerado durante mucho tiempo que aumentaba con el envejecimiento, como una consecuencia inevitable de éste, hasta que se descubrieron varias sociedades con consumo de sal  bajo y que eran normotensas toda la vida. ¿Podría ocurrir lo mismo con la HBP?  El hecho de que no todo el mundo la desarrolle parece apoyar esta idea. Me resulta raro que entre los mamíferos solo la desarrollen el hombre, el perro y el león.

Me ha sorprendido una frase del blog pacotraver.wordpress.com  escrita en el post psicofármacos: el estado de la cuestión (I). “Pues efectivamente estos primitivos neurolépticos eran demasiado sedantes, llevaban a los pacientes hacia la hipotensión, la hipertrofia prostática…”

Volveré sobre este asunto, más adelante, con algunas observaciones personales.

Había en la hojita de consejos, dos que me parecían curiosos:

“Mantenga relaciones sexuales regularmente de una forma relajada” .

¿Lo de forma relajada quiere decir sin excitarse? Cuando uno está tomando antidepresivos y tranquilizantes que son una “joya” para el sexo, y tiene la moral por los suelos y la líbido ídem  el consejito tiene miga.

El siguiente consejo tampoco tiene desperdicio: 

“No piense en su próstata. La ansiedad puede originar síntomas psicosomáticos”.

¿Más todavía?

No es que yo piense constantemente en la próstata, es que la próstata no se olvida de mí, me empuja  a ir al baño y me dificulta la tarea.

La ecografía bien y el PSA mal, pero  esto  será tema del siguiente post.

Bibliografía:

• GARCÍA BARRENO, Pedro, El legado de Hipócrates, Espasa-Calpe, S.A.,2008,Madrid
• THUILLIER, Jean, El nuevo rostro de la locura, Editorial Planeta, S.A.,1981,Madrid
• MEYER,Philippe, La revolución de los medicamentos, Espasa-Calpe, S.A.,Madrid,1986
• BRAILOWSKY, Simón, Las sustancias de los sueños, Fondo de Cultura Económica, Mexico, 1955

Este artículo se publicó originalmente en Naukas en fecha 22 de Mayo de 2012